INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom et prénom du patient *

Date de naissance

Profession

Nom du dentiste traitant

Avez-vous été orienté chez l’orthodontiste ? *
—Veuillez choisir une option—Oui, par mon chirurgien dentisteOui, par un autre praticienNon, c’est une initiative personnelle

Si orientation par un professionnel, indiquer le nom du praticien :

Vous a-t-il recommandé notre cabinet ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Présentez-vous une maladie grave, une maladie chronique ou une maladie héréditaire ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Êtes-vous sous traitement médical ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Êtes-vous traité pour l’ostéoporose ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Êtes-vous sujet aux problèmes ORL (angines, sinusites, apnées du sommeil, ronflements) ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

HISTORIQUE MÉDICAL

Avez-vous été opéré(e) des
—Veuillez choisir une option—AmygdalesVégétations

Avez-vous souvent des douleurs cervicales ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous la sensation de respirer plus souvent par la bouche que par le nez ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Pensez-vous que vous ronflez pendant votre sommeil ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous subi un traumatisme facial ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Fumez-vous ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui, nombre de cigarettes / jour

Êtes-vous suivi par un ostéopathe ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Pour quelle(s) raison(s) ?

Nom de l’ostéopathe

ALLERGIES

Êtes-vous allergique ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui, précisez :
MédicamentsAnesthésiquesLatexMétauxPollens

Autres

DENTS & MÂCHOIRES

Avez-vous l’impression que vos dents se sont récemment déplacées ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous la sensation que vos dents sont mobiles ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous des douleurs quand vous mastiquez ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous la sensation de serrer fort vos mâchoires le jour ou la nuit ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Grincez-vous des dents ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Percevez-vous des bruits ou claquements des articulations des mâchoires ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Présentez-vous des douleurs des articulations des mâchoires ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Avez-vous déjà eu une opération de la cavité buccale sous anesthésie générale ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Enfin, avez-vous sucé votre pouce ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

ORTHODONTIE

Êtes-vous en cours de traitement d’orthodontie ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui pourquoi changez-vous de praticien ?

Avez-vous déjà porté un appareil d’orthodontie ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Quand et combien de temps

Praticien

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Pour quelle(s) raison(s) ?

Avez-vous d’autres problèmes à nous signaler ?