RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ENFANT

Nom et prénom *

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Date de naissance

Nom des parents (ou du tuteur légal) *

Profession du représentant légal

Adresse complète

Tél(s) *

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Médecin traitant / Tél

N° sécurité sociale

Régime d'assurance maladie
—Veuillez choisir une option—Régime général (CPAM)MSAAutre

Bénéficiez-vous d’une complémentaire santé ?
—Veuillez choisir une option—Oui - Mutuelle/Assurance complémentaireOui - Complémentaire Santé Solidaire (C2S)NonDemande en cours

Votre enfant a-t-il été orienté chez l’orthodontiste ?
—Veuillez choisir une option—Oui, par son chirurgien dentisteOui, par un autre praticienNon, c’est une initiative personnelle

Si orientation par un professionnel, indiquer le nom du praticien :

Vous a-t-il recommandé notre cabinet ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

INFORMATIONS MÉDICALES

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant prend-il un traitement médicamenteux ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il des allergies connues ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il une maladie ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant est-il sujet à des problèmes ORL (troubles ventilatoires, ronflements, apnées du sommeil, sinusites, …) ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNonEn cours d’investigation

Précisez

Votre enfant a-t-il déjà été opéré (dont ablation amygdales/végétations) ?*
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez (+ date approximative)

Votre enfant est-il suivi(e) par un un ou plusieurs professionnel(s) de santé ? (ORL, orthophoniste, kiné, …) ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

HISTORIQUE DENTAIRE & ORTHODONTIQUE

Première visite chez le dentiste ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez la date de la dernière visite

A-t-il déjà été traité pour des caries ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant a-t-il déjà reçu un traitement dentaire spécifique ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

A-t-il déjà subi un choc ou une chute sur ses dents ?*
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez (+ date)

A-t-il déjà suivi un traitement d’orthodontie ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant est-il actuellement en cours de traitement orthodontique ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez le nom du praticien

A-t-il déjà été anesthésié localement chez un dentiste ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Une dent de lait ou définitive a-t-elle déjà été extraite ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

HABITUDES DE VIE DE L’ENFANT

Est-ce que votre enfant mange ou boit régulièrement sucreries, soda et bonbons en dehors des repas ou du goûter ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Utilise-t-il ou a-t-il déjà utilisé une tétine/lolette ?
—Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement

Terminé depuis l’âge de

Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce ?
—Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement

Terminé depuis l’âge de

À quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?
—Veuillez choisir une option—1 fois par jour2 fois par jour3 fois par jourIrrégulier

Grince-t-il des dents ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez
—Veuillez choisir une option—ÉveilléEndormi

Votre enfant a-t-il un sommeil perturbé ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant ronfle-t-il ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant est-il complexé par ses dents ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui, quoi ?

Autre remarques utiles