Cabinet d’Orthodontie des Lacs du Dr Gauthier Bodart
Nom et prénom *
Date de naissance
Nom des parents (ou du tuteur légal) *
Profession du représentant légal
Adresse complète
Tél(s) *
Email *
Médecin traitant / Tél
N° sécurité sociale
Régime d'assurance maladie —Veuillez choisir une option—Régime général (CPAM)MSAAutre
Bénéficiez-vous d’une complémentaire santé ? —Veuillez choisir une option—Oui - Mutuelle/Assurance complémentaireOui - Complémentaire Santé Solidaire (C2S)NonDemande en cours
Votre enfant a-t-il été orienté chez l’orthodontiste ? —Veuillez choisir une option—Oui, par son chirurgien dentisteOui, par un autre praticienNon, c’est une initiative personnelle
Si orientation par un professionnel, indiquer le nom du praticien :
Vous a-t-il recommandé notre cabinet ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez
Votre enfant prend-il un traitement médicamenteux ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il des allergies connues ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il une maladie ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant est-il sujet à des problèmes ORL (troubles ventilatoires, ronflements, apnées du sommeil, sinusites, …) ? * —Veuillez choisir une option—OuiNonEn cours d’investigation
Votre enfant a-t-il déjà été opéré (dont ablation amygdales/végétations) ?* —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez (+ date approximative)
Votre enfant est-il suivi(e) par un un ou plusieurs professionnel(s) de santé ? (ORL, orthophoniste, kiné, …) ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Première visite chez le dentiste ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez la date de la dernière visite
A-t-il déjà été traité pour des caries ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il déjà reçu un traitement dentaire spécifique ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
A-t-il déjà subi un choc ou une chute sur ses dents ?* —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez (+ date)
A-t-il déjà suivi un traitement d’orthodontie ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant est-il actuellement en cours de traitement orthodontique ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez le nom du praticien
A-t-il déjà été anesthésié localement chez un dentiste ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Une dent de lait ou définitive a-t-elle déjà été extraite ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Est-ce que votre enfant mange ou boit régulièrement sucreries, soda et bonbons en dehors des repas ou du goûter ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Utilise-t-il ou a-t-il déjà utilisé une tétine/lolette ? —Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement
Terminé depuis l’âge de
Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce ? —Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement
À quelle fréquence se brosse-t-il les dents ? —Veuillez choisir une option—Matin et soirMatinMidiSoirIrrégulièrement
Grince-t-il des dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez —Veuillez choisir une option—ÉveilléEndormi
Votre enfant a-t-il un sommeil perturbé ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant ronfle-t-il ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant est-il complexé par ses dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Si oui, quoi ?
Autre remarques utiles
